الصحة

المقدمة والسياق العام

في موريتانيا، تنظر أهم الوثائق العامة والقطاعية (سياسات أو إستراتيجية) المعدة خلال السنوات الأخيرة، إلى الصحة كأولوية وطنية وتضعها في صلب تنمية البلاد.

وقد أقرت خطط عمل الإطار الاستراتيجي الثلاث عددا من التوجهات الاستراتيحية الخاصة بالصحة التي تصب في اتجاه توفير الخدمات والمساواة واستفادة المجموعات المحتاجة.

وقد عولجت هذه التوجهات ضمن السياسة الوطنية للصحة التى  تحدد مبادئ وأهداف واستراتيجيات العمل الصحي في موريتانيا إلى غاية 2015 والبرنامج الوطني لتنمية الصحة الذي ترجمها إلى محاور استراتيجية ونشاطات.

المتدخلون في هذا الميدان هم:

• وزارة الصحة (التغطية الصحية، توفير الخدمات، نوعية الخدمات والنفاذ فى حدود صلاحياتها).
• الصندوق الوطني للتأمين ضد المرض
• السكرتارية التنفيذية لمحاربة السيدا
• وزارة الشؤون الاجتماعية والطفل والأسرة (استفادة السكان الأكثر فقرا وتطوير الآليات الضرورية لهذا النفاذ).
• وزارة الوظيفة العمومية (طب العمال، الضمان الاجتماعي).
• ويضم المحيط المناسب للصحة قطاعات وزارية أخرى: وزارة المياه والصرف الصحي، وزارة التجهيز، وزارة التعليم ، وزارة الشؤون الإسلامية والتعليم الأصلي، وزارة الاتصال ...الخ
• القطاع الخاص ومنظمات المجتمع المدني.

تشخيص القطاع

إن تحليل وضعية قطاع الصحة (2011)[1] الذي تكمله مراجعة النفقات العمومية للصحة (2011) يعزز ملاحظات الدراسة المعدة حول الحماية الاجتماعية سنة 2010.

وعلى الرغم من الجهد الذي يهدف إلى زيادة مخصصات الميزانية الموجهة إلى القطاع والتي لا تزال فى مستوى دون مستوى الدول المجاورة ذات الدخل المماثل نسبيا ( أي حوالي 5% من ميزانية الدولة مقابل  10% فى السينغال واتشاد والنيجر وأكثر من 15% فى بوركانافاسو). ومن جهة أخرى فإن تخصيص هذه الموارد المعبأة ليس هو الأمثل من ناحية التساوي واحترام أولويات السياسة الوطنية للصحة.

التغطية الصحية

لا يزال  النفاذ إلى الخدمات على المستوى الوطني[2] صعبا. ويعيش أكثر من نصف السكان (59,7% 2007) على بعد أكثر من 30 دقيقة من أقرب مركز صحي ويوجد ثلثهم (32,7%) على مسافة 5 كيلومترات من أقرب مؤسسة صحية. وتختلف هذه التغطية باختلاف المناطق إذ تنتقل من 52% فى الحوض الغربي إلى 98% فى نواكشوط. وفي الوسط الريفي وخاصة على مستوى المجموعات حيث تكون الخدمات مهجورة تتسم النشاطات والاستراتيجيات التى تمكن من تغطية السكان بالتباطؤ.

وتتجسد هذه الوضعية من خلال هشاشة جزء من السكان يتضرر أكثر من غيره ويتعلق الأمر بالنساء والأطفال. وفي سنة 2010 كانت نسبة تفوق 1 إلى 10 (13%) من النساء الموريتانيات لا تستفيد من التغطية الصحية لما قبل الولادة فى حين لا تزال 40% من النساء تضعن دون أي مساعدة طبية. وقد شهدت تغطية تلقيح الأطفال وهي تؤشر بامتياز إلى الحماية الصحية تراجعا مقلقا بنسبة تلقيح تام للأطفال ما بين 12-23 شهرا حيث انخفضت  من 80% سنة 2004 إلى أقل من 70% سنة 2010.

النفاذ المالي

يؤكد تقرير تحليل وضعية القطاع نفس الملاحظات التي قدمتها المراجع المذكورة فى دراسة الحماية الاجتماعية 2010 والمتعلقة  بإشكالية النفاذ المالي إلى العلاجات وتخصيص المصادر. ويظهر تحليل النفقات الصحية أن المستشفيات استفادت من 47% من ميزانية الوزارة (منها 39% على المستوى الثالث) وذلك على حساب نفقات الهياكل التي تقدم خدماتها إلى السكان الأكثر تهميشا والعلاجات الأولية التى لم تستفد إلا من 20%. وفى نفس الإطار يظهر توزيع النفقات أن الوسط الحضري  استفاد من زيادة (43% ) مقارنة مع الوسط الريفي (12%) بينما تم توزيع الثروات بين الولايات بشكل غير متساو (من 13972 أوقية لكل فرد من السكان  فى اينشيرى  مقابل 1279 أوقية فى غيدى ماغا)

ولمواجهة إشكالية النفاذ المالي إلى العلاجات، فقد تم تطوير بعض المقاربات لكن تنفيذها يعانى من العديد من النواقص نذكر منها أساسا:

• في ما يخص نظام تحصيل التكاليف

على الرغم من بعض التقدم فيما يتعلق بزيادة الموارد المالية وتوفير الأدوية الأساسية فإن النظام قد شهد العديد من العقبات في تطبيقه. ومن أهم هذه العقبات عدم الفاعلية وضعف التمثيل في لجان التسيير ونقص الإشراف ومشاكل انقطاع التموين بالأدوية كتكرار انقطاع تزويد المخازن.

ويضاف إلى ما سبق صعوبة دفع التكاليف على السكان المحتاجين. كما أن آليات الإعفاء المحددة في هذا النظام من خلال المرسوم 006/2003 بتاريخ 4 فبراير 2003 ومقرره التطبيقي رقم 00733/2003 بتاريخ 16 ابريل 2003 لم يتم العمل بها. وباستثناء الأوجه المتعلقة بالتلقيح ضد الأمراض التي يستهدفها  البرنامج الموسع للتلقيح والفحوص البيولوجية الضرورية لأمن الدم في إطار نقله ومعالجة السل وموانع الحمل وأدوية الملاريا وأدوية السيدا،  فإن بقية الترتيبات لم يتم تنفيذها.

• فى ما يتعلق بالمبلغ الجزافي للولادة

بعد النتائج المشجعة فى المنطقة النموذجية نواكشوط تم تعميم التجربة تدريجيا. وهكذا فإن العمل بالمبلغ الجزافي للولادة يغطى اليوم 25% من حالات الولادة. ويهدف في إطار السياسة الوطنية للصحة للفترة 2006-2015 إلى بلوغ 80% مع نهاية 2011 وتوسيع التغطية إلى جميع التراب الوطني، كما يهدف إلى إضافة متابعة الرضع إلى هذا البرنامج.

وتنعكس النتائج الايجابية لهذه الآلية كذلك على نسبة الإقبال[3] التي تفوق 70% بشكل عام. فى حين تتجاوز فى نواكشوط ونواذيبو والنعمة 95%. أما تخفيض الكلفة الجزافية للتوليد فيتراوح بين 65% و 80% ليصل إلى 94% فى نواذيبو. وتظهر هذه النتائج الفائدة من توسيع هذه التجربة إلى المقاطعات الريفية بفعل تأثيرها المباشر على التكفل بالحالات مما يسمح بالاستفادة من علاج في ظروف آمنة في حالة وجود مضاعفات.

• فى ما يتعلق بالتأمين ضد المرض

شهد التأمين ضد المرض تطورا إيجابيا. وطبقا لترتيبات الأمر القانوني 006 ـ 2005 بتاريخ 29 سبتمبر 2005 فإن هذا النظام الأساسي الإلزامي يطبق على ثلاث مجموعات من المؤمنين هم البرلمانيون والموظفون ووكلاء الدولة وأفراد القوات المسلحة في الخدمة وأصحاب معاشات التقاعد مدنيين أو عسكريين من المجموعتين السابقتين وعمال المؤسسات العمومية وشركات الدولة.

ويستفيد من نظام التأمين ضد المرض: المؤمن الأساسي، زوج المؤمن أبناء المؤمن الذين لا تزيد أعمارهم عن 21 سنة؛ أبناء المؤمن دون تحديد إذا أصيبوا بعائق يمنعهم من ممارسة نشاط مدر للدخل وكذلك أصول المؤمن.

ولا تزال التغطية الجغرافية للخدمات ناقصة وانتظار التعويض لا يرضى المستفيدين.

• في ما يتعلق بالتعاضديات الصحية

تعتبر تنمية التعاضديات الصحية في موريتانيا ظاهرة حديثة نسبيا، حيث يعود تاريخ المبادرات الأولى إلى أقل من عشر سنوات. وقد حاول جرد هذه التجارب سنة 2003 من التعرف على تقدم عمل ثمانية مشاريع فى خمس ولايات منتقاة. وفى الوقت الحالي فإن المعلومات حول مدى تقدم هذه التجارب ضئيلة باستثناء تعاضدية دار النعيم. ومنذ فصل الصحة عن الشؤون الاجتماعية سنة 2007 فإن الوصاية على هذه التعاضديات لم تتضح بعد وشهدت جمودا.

• فى ما يتعلق بالتكفل بعلاج العجزة

تتمثل الإشكالية الأساسية في صعوبة تحديد مفهوم العجز، ولم يوجد بعد تعريف أولي يقوم على معايير موضوعية ومعترف بها على المستوى الوطني، وهو ما يفتح المجال واسعا أمام اللجان المحلية للتأويل. وفى ما يتعلق بالمرضى المحتاجين فإن المرسوم والمقرر المشار إليهما أعلاه (7.2.2) لم يتم تطبيقهما. ولا يزال تأخر توقيع المقرر التطبيقي لشروط توزيع وتسيير الأموال التي يدرها نظام تغطية التكاليف عائقا أمام هذا الإصلاح.

وتجدر الإشارة إلى أن التكفل بالعجزة هو من اختصاص وزارة  الشؤون الاجتماعية والطفل والأسرة عبر إدارة العمل الصحي والتضامن الوطني، هذا إضافة إلى بعض المقاربات التى طورتها وزارة الصحة لكن تنفيذها لا يزال ناقصا (للمزيد من المعلومات انظر الدراسة المعدة حول الحماية الاجتماعية 2010).

• البرنامج الوطني لمكافحة السيدا

يعتبر انتشار وباء السيدا في موريتانيا من النوع المحصور حيث ينتشر بنسبة تقل عن 1% من السكان ويزيد عن 5% لدى بعض المجموعات ذات الخطر العالي كالسجناء. وتشكل الوقاية محورا للإستراتيجية الوطنية لمحاربة هذه الظاهرة لكنها لا تزال ناقصة فى جميع أجزائها: سلامة نقل الدم، محاربة الامراض المنتقلة عن طريق الجنس، التوعية، الإرشادات، الكشف الطوعي والمجاني عن الفيروس، السلامة والحماية من الفيروس في الوسط العمالي، التعريف بالمسلكيات التي لا تشكل خطرا لنقل الفيروس، الحد من انتقال الفيروس من الأم إلى الطفل، وتشجيع استعمال الواقي.

ولا يزال التكفل الجماعي والدعم الاقتصادي الاجتماعي لليتامى والأرامل والأسر المصابة بالفيروس يطرح تحديا لأن النشاطات لا تزال محدودة ولا تتعدى مدينة نواكشوط. ويحتاج الفاعلون في المجال إلى جهود كبيرة فى مجال التكوين والتأطير.

وقد وصلت التقديرات الوطنية إلى 3600[4] شخصا يعيشون مع الفيروس ويتطلبون علاجا ضده. لكن تغطية البلاد فى مجال علاج هذا الفيروس لا تتعدى 30%. وحصيلة هذه الوضعية هي تغطية ناقصة للسكان - وخاصة الأكثر تعرضا وهشاشة عن طريق تدخلات مؤثرة على انتشار الوباء.

7.2.3  العناصر الاساسية لإستراتيجية الحماية الاجتماعية

التوجهات العامة

تمنح إستيراتيحية الحماية الاجتماعية بصفة مكملة للسياسة الوطنية للصحة والبرنامج الوطني للتنمية الصحية دعما للآليات والمقاربات التي تؤثر فى التباينات والنفاذ الجغرافي والمالي للصحة الوقائية والعلاجية والتحسيس. ولتذليل العقبات أمام النفاذ المتساوي إلى خدمات الصحة تم رسم الأهداف الخاصة التالية:

• دعم الإستراتجيات لضمان تغطية صحية مناسبة خاصة على مستوى السكان الأكثر احتياجا من خلال التركيز على المقاربات الجماعية؛
•  دمج وتوسيع نطاق البرامج وآليات الحماية الاجتماعية المتعلقة بالصحة، سبيلا إلى تشجيع النفاذ إلى الخدمات الأساسية.

الاستهداف

ستتم التدخلات على مستوى ثلاثة محاور أساسية :

• محور عام ستتولى وزارة الصحة تطويره وسيتم وضع إستراتيجيات عامة للنفاذ الجغرافي والمالي من خلال: توسيع التغطية الصحية بإضافة هياكل رسمية (مراكز) وهياكل جمعوية ونشاطات متقدمة ومتنقلة. ومن اجل النفاذ المالي فإنه على الوزارة أن تهتم بإصلاح وإعادة تنشيط نظام تغطية التكاليف وتعميم المبلغ الجزافي للولادة وتوسيع التجربة لتشمل الرضع.
• محور خاص يتعلق بالنفاذ المالي الذي يستهدف المجموعات الأقل حظوة التي تم التعرف عليها من خلال الفوراق الصحية المبينة أعلاه. ويتعلق الأمر بالتباين حسب المستوى الاجتماعي والاقتصادي (العجز) وحسب الوسط (شبه الحضري، الريفي، الرحل). وسيسند هذا المحور بصفة خاصة لوزارة الشؤون الاجتماعية والطفولة والأسرة، وذلك من خلال تحسين التكفل بالعجزة وتطوير آليات تقاسم خطر المرض (التعاونيات الصحية، الصناديق الجمعوية، صناديق التضامن إلخ .....)
• محور ثالث يتعلق بتوسيع تغطية التأمين ضد المرض من طرف الصندوق الوطني للتأمين الصحي  والصندوق الوطني للضمان الاجتماعي.

الإجراءات الأساسية وآليات التدخل

الإجراءات الخاصة الموجهة إلى  التباينات المتعلقة بالتغطية الصحية

يبدو واضحا انطلاقا من توزيع السكان على التراب الوطني ومشاكل المصادر البشرية وتكاليف الاستثمار أن مراكز الصحة الثابتة (مراكز الصحة ونقاط الصحة) لا يمكنها أبدا أن تتوصل إلى مستويات التغطية المبرمجة  (95%  على بعد 5 كلم سنة 2015)

ولا يمكن تحقيق هذا الهدف إلا من خلال تنفيذ استراتيجيات السياسة الوطنية المتعلقة ب:

• إنشاء وحدات صحية قاعدية في الأماكن التي لا مردودية للنقاط الصحية فيها؛
• مراجعة قوانين وبرامج تكوين وكلاء الصحة الجماعية لتحسين محتوى ونوعية تكوينهم وتحويلهم إلى موظفين يتقاضون رواتب بدلا من متطوعين؛

وتتطلب هذه المقاربة الاهتمام بتوصيات مراجعة النفقات العمومية للصحة المنجزة سنة 2011 والمتعلقة بتعبئة المصادر لصالح قطاع الصحة وذلك بشرط:

• القيام بتوازن تدريجي لتوزيع الموارد بين الولايات وبين أماكن الإقامة (لصالح الريفيين)
• دعم البني الصحية الأساسية والخدمات ذات التأثير العالي وبصفة خاصة على المستوى الأولي (النشاطات الجمعوية المتقدمة والمتنقلة).

الإجراءات الخاصة المتعلقة بالإنصاف والنفاذ 

• تحصيل التكاليف ومجانية العلاجات: قد يكون من المهم، بالنسبة للسياق الموريتاني، القيام بدراسة خاصة حول إيجابيات وسلبيات الخيار الهادف إلى مجانية العلاجات الأساسية أخذا في الحسبان لجميع المحاور المتعلقة بالعرض والميزانية ومختلف الصيغ الممكنة (كمجانية علاجات الصحة القاعدية للأم والطفل ومجانية العلاجات فى المناطق الريفية). وفى الانتظار، فإنه يجب تنفيذ الإصلاح المقرر  ضمن السياسة الوطنية للصحة وذلك من أجل توفير الأدوية وتسيير الهياكل وتحديد تعرفة مقبولة وآليات الإعفاء المناسبة للمجموعات المستهدفة (الأم والطفل)
• المبلغ الجزافي للولادة: يشكل أداة فعالة للحد من العوائق المالية أمام علاجات الولادة. ويمثل المبلغ الجزافي الذي يكمل استثمارا هاما لدعم خدمات صحة الأم أداة فعالة لمحاربة الوفيات وأمراض الأمهات حيث يساهم في آن واحد في زيادة الطلب وجودة الخدمات. وتحظى كل من التوصيات المتعلقة بتوسيع هذه التجربة إلى المناطق النائية وتوسيع عرض العلاجات لتشمل الرضع بعناية خاصة. وإضافة إلى ذلك يجب أن يكون من بين الأولويات إيجاد آلية لدفع التكاليف عوضا عن النساء الحوامل الأكثر احتياجا. (وزارة الشؤون الاجتماعية والطفل والأسرة).
• التعاضديات الصحية :تستحق تجارب التعاضديات الصحية الموجودة حاليا فى موريتانيا المتابعة عن قرب وخاصة فى ما يتعلق بتوسيعها إلى المناطق الريفية. وهو الأمر الذي يمكن أن يظهر نقاط الضعف والقوة فى تطبيق نظام المواجهة التعاضدية للخطر وتحديد نوعية الخدمات الأنسب. واعتمادا على المعوقات التي جوبهت فى دول أخرى، فقد يكون من المهم تحليل تأثير هذه التعاونيات على السكان المحتاجين والتساؤل عن السياسات والوسائل الإستراتيجية التي من شأنها أن تدعم فعاليتها باعتبارها آلية تكميلية لنظام مندمج للحماية الصحية. إن مراجعة إخضاع هذه التعاضديات للوصاية من شأنه إلحاقها بالعمل الاجتماعي والتضامن الوطني، وستكون لها فائدة كبيرة نظرا لأنها كانت موضع تفاهم بين القطاعات المعنية. أما خيار التأمين ضد المرض الذي سبق اعتماده، فيقوم على  تثمين عدد من الآليات من بينها التعاضديات الصحية.
• التكفل بالعجزة: فى ظل غياب تعريف مناسب لمفهوم العجزة فلا بد من الاعتراف بأن فعالية هذه المقاربة لم تثبت بعد بصورة فعلية. وتستحق التجارب النموذجية التي تم القيام بها (فى الحوضين ونواذيبو) تعميق البحث، كما أن النتائج يجب عرضها ومناقشتها فى إطار حوار أوسع (إلى جانب النقاش الدائر حول مجانية العلاج حسب فئات السكان أو نوع العلاجات). ويجب كذلك اعتماد الفكرة الداعية إلى إنشاء سجل موحد للسكان الذين لا يتوفرون على وسائل مادية والمؤهلين لدعم اجتماعي وصحي عبر برامج مختلف الوزارات الفنية. ومن شأن ذلك أن يساعد على توحيد الجهود فى ما يتعلق باستهداف وإدارة ومتابعة هذه البرامج بشرط وجود تشاور وتنسيق مسبق.
• حماية الأشخاص المصابين بفيروس السيدا: هناك تحديات كبيرة تتعلق بالطرق والوسائل التي تمكن من النفاذ المتساوي للأشخاص المصابين إلى العلاج عن طريق مضادات الفيروس وبصفة خاصة أكثرهم احتياجا. وهناك جوانب أخرى تتعلق بدعم الإجراءات الوقائية لدى السكان المحتاجين  ووضع الاجراءات الفعالة للتخفيف من الآثار السلبية، بما فيها على سبيل المثال إجراءات التكفل باليتامى أو غيرهم من الأطفال المصابين بالفيروس.

التنسيق

يمكن لكل هذه الآليات مجتمعة أن تحسن بطريقة ملموسة من الوضعية الحالية، لكن الخيار النهائي يجب أن يتجه نحو التأمين الشامل ضد المرض. ومن هذا المنطلق يجب أن تدرس بعناية إمكانية توسيع نتائج التأمين ضد المرض إلى السكان الأكثر فقرا ممن يوجدون حاليا خارج القطاعات الرسمية المشمولة بالتغطية، مع اللجوء عند الاقتضاء مساعدة فنية متخصصة في هذا المجال.